-
Cумма желаемой послеродовой компенсации:
750000
-
Желаемая сумма ежемесячных выплат:
20000
-
Группа крови:
2
-
Резус фактор:
+
-
Семейное положение:
Не замужем
-
Рост:
165
-
Вес:
55
-
Натуральный цвет волос:
Черный
-
Цвет глаз:
Карие
-
Зрение:
Хорошее
-
Религия:
-
Национальность:
-
Привлекались ли Вы к уголовной или административной ответственности:
-
Готовы ли в рамках программы к выезду в другую страну?:
-
Личность и характер:
-
Хобби и интересы:
-
Образование:
-
Первый день последнего менструального цикла:
-
Обычная продолжительность:
-
Количество беременностей:
-
Количество абортов (какая по счету беременность, дата, срок):
-
Выкидыши какая по счету беременность, дата, срок, причина):
-
Прибавка в весе за беременность:
-
Угрозы прерывания беременности:
-
Опыт участия в программе донорства ооцитов:
-
Опыт участия в программе суррогатного материнства:
-
Отеки, Токсикоз ( какой период беременности):
-
Эрозия шейки матки:
-
Имеется ли судимость:
-
Лейкоплазия шейки матки:
-
Дисплазия шейки матки:
-
Воспаление придатков:
-
Миома:
-
Эндометриоз:
-
Ветренная оспа:
-
Краснуха:
-
Свинка:
-
Корь:
-
Коклюш:
-
Скарлатина:
-
Болезнь Боткина:
-
Туберкулез:
-
Заболевания щитовидной железы:
-
Нарушения зрения:
-
Болезнь почек:
-
Сахарный диабет:
-
Есть ли у Вас в настоящее время какое-то медицинские проблемы? :
-
Есть ли у Вас на что-то аллергия, и если да, то принимаете ли Вы медицинские препараты? :
-
Были ли у Вас операции? Какие?:
-
Принимаете ли Вы в настоящее время медикаменты, травы или пищевые добавки?:
-
Проходили ли Вы психиатрическое или психическое обследования?:
-
Вы курите? Если да, то сколько сигарет в день?:
-
Употребляете ли Вы алкоголь? В каких количествах?:
-
ВИЧ (если да, то когда):
-
Сифилис (если да, то когда):
-
Гонорея (если да, то когда):
-
Остроконечные бородавки (если да, то когда):
-
Герпес (если да, то когда):
-
Вирусный гепатит В или С (если да, то когда):
-
Гемофилия (если да, то когда):
-
Прием наркотиков внутривенно:
-
Урогенитальные инфекции:
-
ВИЧ (если да, то когда):
-
Сифилис (если да, то когда):
-
Гонорея (если да, то когда):
-
Остроконечные бородавки (если да, то когда):
-
Герпес (если да, то когда):
-
Вирусный гепатит В или С (если да, то когда):
-
Гемофилия (если да, то когда):
-
Прием наркотиков внутривенно:
-
Урогенитальные инфекции:
-
Планируете ли вы скрывать предстоящую беременность от родственников и знакомых? Если ДА, то как именно Вы планируете поступить? :
-
Возникали ли трудности, связанные с физическим или психологическим состоянием в период беременности собственными детьми? Какие?:
-
Готовы ли Вы оставить свою семью на неопределенный срок в ситуации необходимости сохранения беременности (по медицинским показаниям)? Если Нет – то по каким причинам?:
-
Тревожит ли Вас что-то, связанное с предстоящим вынашиванием ребенка? Если Да – то что?:
-
Есть ли у Вас какие-либо пожелания, связанные с предстоящим вынашиванием ребенка? Какие?:
-
Какими пятью качествами, на Ваш взгляд, должна обладать суррогатная мать? :
-
Хотели бы Вы познакомиться с родителями и поддерживать общение в период вынашивания беременности?:
-
Хотели бы Вы увидеть ребенка, которого Вы вынашивали, после родов?:
-
Хотели бы Вы продолжить общение с родителями и ребенком после родов?:
-
Ответьте на последний вопрос: «Почему я хочу быть суррогатной мамой?»: