Cумма желаемой послеродовой компенсации:

Желаемая сумма ежемесячных выплат:

Группа крови:

Резус фактор:

Семейное положение:

Рост:

Вес:

Натуральный цвет волос:

Цвет глаз:

Зрение:

Религия:

Национальность:

Привлекались ли Вы к уголовной или административной ответственности:

Готовы ли в рамках программы к выезду в другую страну?:

Личность и характер:

Хобби и интересы:

Образование:

Первый день последнего менструального цикла:

Обычная продолжительность:

Количество беременностей:

Количество абортов (какая по счету беременность, дата, срок):

Выкидыши какая по счету беременность, дата, срок, причина):

Прибавка в весе за беременность:

Угрозы прерывания беременности:

Опыт участия в программе донорства ооцитов:

Опыт участия в программе суррогатного материнства:

Отеки, Токсикоз ( какой период беременности):

Эрозия шейки матки:

Имеется ли судимость:

Лейкоплазия шейки матки:

Дисплазия шейки матки:

Воспаление придатков:

Миома:

Эндометриоз:

Ветренная оспа:

Краснуха:

Свинка:

Корь:

Коклюш:

Скарлатина:

Болезнь Боткина:

Туберкулез:

Заболевания щитовидной железы:

Нарушения зрения:

Болезнь почек:

Сахарный диабет:

Есть ли у Вас в настоящее время какое-то медицинские проблемы? :

Есть ли у Вас на что-то аллергия, и если да, то принимаете ли Вы медицинские препараты? :

Были ли у Вас операции? Какие?:

Принимаете ли Вы в настоящее время медикаменты, травы или пищевые добавки?:

Проходили ли Вы психиатрическое или психическое обследования?:

Вы курите? Если да, то сколько сигарет в день?:

Употребляете ли Вы алкоголь? В каких количествах?:

ВИЧ (если да, то когда):

Сифилис (если да, то когда):

Гонорея (если да, то когда):

Остроконечные бородавки (если да, то когда):

Герпес (если да, то когда):

Вирусный гепатит В или С (если да, то когда):

Гемофилия (если да, то когда):

Прием наркотиков внутривенно:

Урогенитальные инфекции:

ВИЧ (если да, то когда):

Сифилис (если да, то когда):

Гонорея (если да, то когда):

Остроконечные бородавки (если да, то когда):

Герпес (если да, то когда):

Вирусный гепатит В или С (если да, то когда):

Гемофилия (если да, то когда):

Прием наркотиков внутривенно:

Урогенитальные инфекции:

Планируете ли вы скрывать предстоящую беременность от родственников и знакомых? Если ДА, то как именно Вы планируете поступить? :

Возникали ли трудности, связанные с физическим или психологическим состоянием в период беременности собственными детьми? Какие?:

Готовы ли Вы оставить свою семью на неопределенный срок в ситуации необходимости сохранения беременности (по медицинским показаниям)? Если Нет – то по каким причинам?:

Тревожит ли Вас что-то, связанное с предстоящим вынашиванием ребенка? Если Да – то что?:

Есть ли у Вас какие-либо пожелания, связанные с предстоящим вынашиванием ребенка? Какие?:

Какими пятью качествами, на Ваш взгляд, должна обладать суррогатная мать? :

Хотели бы Вы познакомиться с родителями и поддерживать общение в период вынашивания беременности?:

Хотели бы Вы увидеть ребенка, которого Вы вынашивали, после родов?:

Хотели бы Вы продолжить общение с родителями и ребенком после родов?:

Ответьте на последний вопрос: «Почему я хочу быть суррогатной мамой?»: